Contoh Format Daftar Cek Masalah (DCM)

NAMA            : ....................................

KELAS           : ....................................

DAFTAR CEK MASALAH

PETUNJUK : Isilah dengan memberi tanda cek ( √ ) pada kolom  ya atau tidak dalam kolom jawaban yang sesuai dengan keadaan diri Anda.

NO	MASALAH	JAWABAN
		YA	TIDAK
1	Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu kurus
2	Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu gemuk
3	Sering sakit
4	Mudah lelah
5	Sering sakit kepala/ pusing
6	Mengalami gangguan mata
7	Sering kurang nafsu makan
8	Merasa kurang tidur
9	Kerongkongan sering serak.
10	Kadang-kadang saya merasa malu dengan keadaan kulit saya
11	Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu pendek
12	Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu tinggi
13	Mengalami gangguan pada pendengaran
14	Mengalami gangguan dalam berbicara (misalnya gagap)
15	Suka alergi (demam, asma, gatal-gatal, kulit, dsb)
16	Keadaan gigi kurang memuaskan
17	Sering ingusan atau mengalami gangguan hidung
18	Suka merokok
19	Mengalami gangguan pada kaki
20	Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah keuangan
21	Tampaknya saya harus berhenti sekolah dan mencari pekerjaan
22	Ingin mendapatkan pekerjaan sambilan yang dapat saya lakukan sekarang
23	Ingin bekerja pada waktu libur untuk mengatasi beban keuangan
24	Tempat tinggal terlalu jauh dari sekolah
25	Merasa canggung di rumah karena ada famili yang tinggal bersama kami
26	Di rumah tidak punya kamar sendiri
27	Merasa tidak betah tinggal di rumah
28	Kadang-kadang terpaksa meminjam uang kepada teman untuk memenuhi kebutuhan hidup
29	Sekarang saya bekerja demi mencukupi sebagian keperluan saya
30	Lambat berkenalan dengan orang lain
31	Canggung bila berhadapan dengan orang lain
32	Tidak diperbolehkan memakai kendaraan yang ada di rumah
33	Tidak diperbolehkan pergi kemana saja dengan teman yang saya sukai
34	Sangat jarang mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh siswa (OSIS)
35	Tidak lancar bergaul dengan lawan jenis
36	Merasa kurang menarik bagi lawan jenis
37	Dilarang pacaran oleh orang tua
38	Tidak tahu bagaimana seharusnya bergaul dengan lawan jenis
39	Pernah mengalami kekecewaan dalam berpacaran
40	Tidak punya kawan akrab
41	Dalam menjalin persahabatan tidak bisa bertahan lama
42	Menyukai seseorang, tapi orang itu tidak menyukai saya
43	Saya bergaul dengan teman yang tidak disukai oleh keluarga saya
44	Takut ditinggalkan oleh kawan yang sangat saya sayangi
45	Merasa suka dibicarakan (digosipkan) orang lain
46	Sering diperolok-olokan orang lain
47	Merasa ada suatu kelainan pada diri saya
48	Tidak bisa bergaul dengan orang lain secara lancar
49	Kadang-kadang merasa khawatir tentang kesan orang lain terhadap saya
50	Merasa mudah terpengaruh oleh orang lian
51	Merasa kurang pandai memimpin orang lain
52	Merasa diri sebagai orang penakut dan pemalu

NO	MASALAH	JAWABAN
		YA	TIDAK
53	Merasa mudah tersinggung dan sakit hati
54	Merasa rendah diri atau malu tak menentu
55	Sering dikritik atau dikecam oleh orang tua
56	Saya sering disebut sombong oleh orang lain
57	Merasa tidak dianggap penting oleh orang lain
58	Kadang-kadang merasa kesepian dalam suasana yang ramai
59	Sekarang saya sedang tidak menyukai seseorang
60	Merasa mudah marah
61	Mudah gugup menghadapi suatu masalah
62	Merasa mudah tersinggung
63	Sering merasa khawatir pada sesuatu yang belum pasti (misalnya takut tidak bisa menjawab soal ulangan atau ujian)
64	Saya sering melamun memikirkan kesedihan
65	Merasa diri sebagai orang pelupa
66	Sering merasa malas untuk melakukan tugas dan kewajiban (misalnya malas belajar)
67	Merasa terlalu hati-hati sehingga takut membuat kesalahan
68	Mudah sedih dan menangis
69	Orang tua sering mengatakan bahwa saya bandel atau keras kepala
70	Merasa kurang percaya diri sehingga tidak berani tampil di depan umum
71	Terlalu banyak mengalami masalah pribadi
72	Pikiran suka terganggu ketika teringat masa kanak-kanak yang tidak bahagia
73	Ragu-ragu tentang hal-hal keagamaan yang diajarkan kepada saya
74	Ragu-ragu tentang beberapa ajaran agama saya
75	Sering tergoda untuk nyontek pada waktu ulangan
76	Mempunyai kebisaaan tertentu yang kurang baik
77	Merasa tidak mampu melawan kebisaaan yang kurang baik
78	Merasa terdorong untuk melakukan sesuatu yang sebenarnya tidak baik
79	Merasa dikejar-kejar perasaan bersalah/ berdosa
80	Orang tua kurang memahami saya
81	Di rumah saya diperlakukan seperti anak kecil
82	Mengalami kesulitan hidup karena tinggal dengan orang lain/ saudara
83	Kedua orang tua hidup bercerai (berpisah)
84	Ayah dan atau ibu kandung sudah meninggal
85	Tidak memperoleh kebahagiaan dari ayah dan ibu
86	Merasa seolah-olah saya tidak mempunyai rumah
87	Merasa sering diejek oleh orang lain
88	Orang tua saya bersikap pilih kasih
89	Punya masalah dengan ibu
90	Punya masalah dengan ayah
91	Sering bertengkar dengan salah  seorang kakak atau adik
92	Orang tua terlalu menentukan apa yang harus saya lakukan
93	Merasa tidak dipercaya oleh orang tua
94	Sering terjadi pertentangan pendapat antara saya dengan orang tua
95	Kadang-kadang berbicara hal-hal yang tidak pantas/ tidak sopan pada orang tua
96	Kadang-kadang saya merasa ingin kabur dari rumah
97	Malas berbicara pada orang tua
98	Tidak merasa bahwa sekolah ini benar-benar bermanfaat bagi saya
99	Tidak tahu apa yang sebenarnya saya inginkan
100	Beberapa rencana saya tidak disetujui oleh orang tua/ keluarga
101	Kurang mampu mengeluarkan pendapat
102	Masih merasa takut berbicara di depan kelas/ pada diskusi-diskusi
103	Sering malas belajar
104	Merasa lemah daya ingat
105	Merasa lambat dalam membaca
106	Merasa takut menghadapi ulangan atau ujian
107	Merasa tidak mampu pada beberapa mata pelajaran
108	Saya ingin keluar atau pindah dari sekolah ini
109	Tidak mempunyai tempat belajar sendiri di rumah
110	Keluarga kurang memahami apa yang harus saya kerjakan di sekolah
111	Pelajaran yang saya inginkan tidak diajarkan di sekolah ini
112	Merasa terpaksa mengikuti pelajaran yang tidak saya minati
113	Sering merasa tidak betah di dalam kelas